Rozpoznanie stwardnienia zanikowego bocznego (ALS) bywa skomplikowane, a pacjenci często tracą cenny czas w kolejkach do specjalistów. Przełomem w leczeniu tej rzadkiej i śmiertelnej choroby okazały się nowoczesne badania genetyczne oraz wejście na rynek terapii celowanej. Niestety system ochrony zdrowia wciąż zmaga się z ogromnymi wyzwaniami, przez co nie wszyscy potrzebujący otrzymują pomoc na czas. O szczegółach i problemach z polskim dostępem do leczenia opowiada dr hab. n. med. Magdalena Badura-Stronka.
Jak na co dzień wygląda proces diagnozowania pacjentów ze stwardnieniem zanikowym bocznym?
Magdalena Badura-Stronka: Stwardnienie zanikowe boczne jest diagnozowane przede wszystkim na podstawie objawów klinicznych. Na początku są one zazwyczaj niewielkie, przez co pacjent po prostu błądzi – trafia do różnych specjalistów, ale niekoniecznie w pierwszej kolejności kierowany jest do neurologa. Gdy ostatecznie do niego trafi, samo rozpoznanie również bywa rozciągnięte w czasie. Zgodnie z najnowszymi kryteriami musimy niestety obserwować u pacjenta postęp choroby. Podstawowym badaniem diagnostycznym jest obecnie EMG, oceniające odnerwienie mięśni – zarówno tak zwanych mięśni opuszkowych, unerwianych przez pień mózgu, jak i zwykłych mięśni szkieletowych.
Badania genetyczne do niedawna miały na tym polu bardzo małe znaczenie. Wykonywaliśmy je właściwie wyłącznie w rodzinach bezpośrednio dotkniętych ALS. Tych pacjentów w poradniach genetycznych było niewielu, a my sami nie mieliśmy jeszcze w tym wielkiego doświadczenia. Sytuacja zmieniła się wraz z wejściem na rynek tofersenu i publikacją badań wykazujących jego skuteczność u pacjentów z mutacją w genie SOD1. Zaobserwowaliśmy znacznie większe zainteresowanie – zarówno ze strony neurologów chętniej kierujących chorych do poradni genetycznych, jak i ze strony samych pacjentów zgłaszających się tam na badania. Niestety, celowane leczenie jest u nas dostępne tylko dla pacjentów z wariantem patogennym w genie SOD1. W Polsce dotyczy to około 2 procent wszystkich pacjentów i około 20 procent osób z rodzinną postacią ALS, co potwierdzają nasze krajowe badania. To wciąż stosunkowo niewielka grupa i bardzo chcielibyśmy nowych produktów leczniczych oraz terapii dla pacjentów ze zdiagnozowanymi innymi mutacjami. Genów zaangażowanych w etiologię ALS jest bowiem kilkadziesiąt. Najważniejsze z nich to C9ORF72, SOD1, TARDBP i FUS, ale w literaturze opisuje się również niezwykle rzadkie postacie występujące w zaledwie kilku rodzinach na świecie.
Jak wygląda w Polsce droga pacjenta do tych badań? Czy system działa bez zarzutu?
>> PRZECZYTAJ TAKŻE <<
Wydaje się, że cały ten proces powinien być z założenia bardzo prosty. Wiemy co i jak badać, a laboratoria mające kontrakt z NFZ są do tego w pełni przygotowane. Problem w tym, że pacjentowi wciąż niezwykle trudno jest szybko dostać się do poradni genetycznej, chociaż to właśnie tam wykonuje się te najważniejsze badania. Przyczyn takiego stanu rzeczy jest kilka.
Podstawową z nich jest obowiązująca każdego chorego kolejka oczekujących. Przyznam szczerze, że jeśli trafia do mnie pacjent z ALS – czasem w wyniku zwykłego SMS-a od neurologa z prośbą o pomoc – przyjmuję go całkowicie poza tą kolejką. Ten pacjent po prostu nie doczekałby standardowej wizyty, jego czas ucieka znacznie szybciej. Kluczowa jest tu czujność lekarza neurologa i jego świadomość, że każdy pacjent z podejrzeniem ALS powinien mieć bezzwłocznie wykonane badania genetyczne. Kolejnym krokiem jest ogromna walka ze wspomnianymi listami oczekujących. Jeśli pacjent ma szczęście i dociera w końcu do poradni genetycznej, zleca mu się badanie genów SOD1 i C9ORF72. Problemem jest jednak to, że kompleksowe, wielogenowe panele badawcze wciąż nie są w naszym kraju refundowane. Mają pozytywną opinię Agencji Oceny Technologii Medycznych, ale wciąż z ogromną niecierpliwością czekamy na oficjalną refundację.
Kolejnym dużym problemem jest limit świadczeń na badania u osób dorosłych narzucany poradniom i laboratoriom genetycznym. To sprawia, że tych badań po prostu brakuje. Leczenie celowane na podstawie określonych wariantów genetycznych to zjawisko całkowicie nowe zarówno dla nas, medyków, jak i dla płatnika. Ten system wciąż ewoluuje i mam wielką nadzieję, że już niedługo cała ta droga stanie się znacznie bardziej przyjazna dla tych niezwykle chorych i cierpiących pacjentów. Jeśli pacjent czeka w standardowej, oficjalnej kolejce do poradni genetycznej, nawet mając w ręku skierowanie „pilne”, musi liczyć się z czasem oczekiwania od półtora roku do nawet dwóch lub trzech lat w niektórych województwach. To zdecydowanie za długo. Tutaj każdy kolejny miesiąc opóźnienia oznacza nieodwracalne obumieranie neuronów rdzenia kręgowego. Chcemy jak najszybciej wykonać badania i rozpocząć podawanie leku.
Ile czasu czeka się ostatecznie na same wyniki zleconych już badań genetycznych?
To wszystko zależy od konkretnego laboratorium oraz zastosowanej metody. Jeśli skupiamy się wyłącznie na badaniu genu SOD1, to czas oczekiwania jest stosunkowo krótki i wynosi od miesiąca do półtora. Jeżeli jednak decydujemy się na szersze badania panelowe, laboratoria potrzebują zwykle około trzech miesięcy na opracowanie wyników, a czasem nawet dłużej. Zależy to w dużej mierze od możliwości logistycznych danej placówki.
W Polsce na szczęście działa program lekowy dotyczący stosowania tofersenu. Warto zaznaczyć, że jest to określenie całego, bardzo skomplikowanego procesu terapeutycznego. W przypadku bardzo drogich leków kierowanych do niewielkiej, wąskiej grupy chorych, ich podawanie obwarowane jest niezwykle ścisłymi warunkami. Lekarz nie ma tu pełnej dowolności – kryteria kwalifikacji, wykluczenia i same dawki są z góry narzucone przez ministerstwo i muszą być bardzo dokładnie raportowane. W tym konkretnym programie leczonych tofersenem jest w tej chwili około trzydziestu osób. Według naszych szacunków powinno ich być blisko stu. Stale poszukujemy nowych pacjentów i apelujemy do neurologów na wszelkich zjazdach i konferencjach o jak najszersze propagowanie wiedzy o badaniach genetycznych przy ALS. Pacjentów trafiających pod naszą opiekę jest wciąż zdecydowanie za mało.
Gdy chory ostatecznie zakwalifikuje się do programu, jest to dla niego z jednej strony niezwykle radosna wiadomość – zyskuje dedykowany lek celowany, który jest w stanie spowolnić postęp nieuleczalnej choroby. Z drugiej strony musi zmierzyć się z bolesną prawdą: diagnoza potwierdza, że istnieje pięćdziesięcioprocentowe ryzyko przekazania patogennego wariantu swoim dzieciom. To tak naprawdę bardzo słodko-gorzka informacja, która nieuchronnie budzi głęboki niepokój o przyszłość najbliższych. Sam proces leczenia odbywa się w nielicznych, wyselekcjonowanych ośrodkach w kraju. Z uwagi na to, że lek podawany jest wyłącznie drogą nakłucia lędźwiowego bezpośrednio do płynu mózgowo-rdzeniowego, stanowi to wielkie i ciągłe wyzwanie organizacyjne i logistyczne dla szpitalnych oddziałów neurologii.
Podsumowując, bez wdrożenia nowoczesnych badań genetycznych nie mamy najmniejszych szans na prawidłowe wyselekcjonowanie pacjentów kwalifikujących się do terapii. Pacjent z patogennym wariantem SOD1 nie różni się w obrazie klinicznym od osoby ze sporadyczną, nierodzinną postacią ALS czy pacjenta z mutacjami genów FUS i TARDBP. Co więcej, ci sami pacjenci z tą samą mutacją potrafią manifestować różne objawy. Dokładna diagnostyka to dzisiaj dla nich kwestia życia lub śmierci.
